刑 事 自 诉 状

　　（自诉案件用）

　　自诉人：xxxx，

　　被告人：xxxx

　　案由和诉讼请求：

　　一、xxxxx

　　二、xxxx

　　......

　　事实和理由：

　　一、xxx

　　二、XXX

　　......

　　证人姓名和住址，其他证据名称，来源：xxx

　　此致

　　xxxx人民法院

　　附：本诉状副本xxxx份

　　自诉人：

　　年   月    日

　　注：（1）“自诉人”“被告人”，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等，对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

　　（2）“案由和诉讼请求”，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　（3）自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。