附 带 民 事 起 诉 状

　　（附带民事诉讼案件用）

　　附带民事诉讼原告人：xxxx，

　　附带民事诉讼被告人：xxxx

　　诉讼请求：

　　一、xxxxx

　　二、xxxx

　　......

　　事实和理由：

　　一、xxx

　　二、XXX

　　......

　　证人姓名和住址，其他证据名称，来源：xxx

　　此致

　　xxxx人民法院

　　附：本诉状副本      份

　　附带民事诉讼原告人：

　　年   月    日

　　注：（1）“附带民事诉讼原告人”“附带民事诉讼被告人”，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等，对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

　　（2）“诉讼请求”，应当写明具体的诉讼请求事项。

　　（3）起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。