申诉申请书

　　申请人（一、二审诉讼地位）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，

　　……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

　　法定代理人／指定代理人：×××，……。

　　委托诉讼代理人：×××，……。

　　被申请人（一、二审诉讼地位）：×××，……。

　　……

　　原审原告／被告／第三人（一审诉讼地位）：×××，……。

　　（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

　　申请人×××因与×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院（写明原审人民法院的名称）××××年××月××日作出的（××××）……号民事判决／民事裁定／民事调解书，现提出再审申请。

　　申诉请求：

　　……

　　事实和理由：

　　此致

　　××××人民法院

　　附：申请书副本×份，按对方当事人人数提供

　　申请人（签名或者盖章）

　　××××年××月××日